1 CAR-T細(xì)胞療法的生物學(xué)毒性
CAR-T細(xì)胞療法毒性反應(yīng)的主要潛在機(jī)制包括：CAR-T細(xì)胞攻擊共表達(dá)腫瘤抗原的正常組織或器官，例如抗CD19的CAR-T細(xì)胞攻擊損傷正常B細(xì)胞，甚至可導(dǎo)致B細(xì)胞耗竭。[10-11]在某些不可預(yù)知的情況下，即使未表達(dá)CAR-T細(xì)胞的靶抗原，若正常組織所帶細(xì)胞表面標(biāo)記與靶抗原存在結(jié)構(gòu)或序列的部分相同（或相似），CAR-T可以通過交叉反應(yīng)機(jī)制損傷正常組織[12]；CAR-T輸注或化療預(yù)處理造成的急性過敏反應(yīng)和腫瘤細(xì)胞大量死亡后引起腫瘤溶解綜合征( tumor lysis syndrome，TLS)[13-14]；淋巴細(xì)胞在治療后大量活化、溶解并釋放大量細(xì)胞因子所造成的細(xì)胞因子釋放綜合征( Cytokine releasesyndrome，CRS)[1，15-17]；CAR-T細(xì)胞輸注后由于CRS及其他不明原因造成的神經(jīng)毒性[5，18]；基因治療的載體（慢病毒等）通過插入突變機(jī)制，可能引起人體內(nèi)自發(fā)復(fù)制、增殖并導(dǎo)致第二腫瘤的發(fā)生[19]。
1.1脫靶效應(yīng)( off target effect)
CAR-T細(xì)胞的靶抗原往往也一定程度上表達(dá)于正常組織及器官表面，所產(chǎn)生的交叉免疫殺傷效應(yīng)可以通過嚴(yán)格篩選靶抗原加以控制，但還無法完全避免[20]。在轉(zhuǎn)移性腎癌CAR-T的臨床試驗(yàn)中，患者在輸注自體CAR-CAIX細(xì)胞后發(fā)生嚴(yán)重黃疸，肝臟穿刺活檢結(jié)果顯示在膽道周圍有明顯的T細(xì)胞浸潤(rùn)，提示發(fā)生了膽管炎，采用免疫組化染色發(fā)現(xiàn)在T細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域的膽管上皮有較高的CAIX表達(dá)，從而揭示了CAR-CAIX細(xì)胞對(duì)正常組織的損害機(jī)制[21]。此外，在CAR-Her-2臨床試驗(yàn)中，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在輸注細(xì)胞后，發(fā)生了急性肺水腫，并最終死于呼吸衰竭，分析其主要原因是CAR-T細(xì)胞攻擊了部分表達(dá)Her-2的正常肺組織[22]。
CAR-T細(xì)胞的這種損傷機(jī)制與抗原有關(guān)，除評(píng)估所選擇抗原在腫瘤部位及全身分布的特點(diǎn)外，還需在進(jìn)行臨床前試驗(yàn)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格管理。
1.2CAR-T對(duì)非靶抗原的交叉毒副反應(yīng)
在T細(xì)胞受體療法( TCR-T)的臨床試驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)，即使靶抗原不同于正常組織抗原，部分序列或結(jié)構(gòu)上的相似性也有可能觸發(fā)交叉免疫反應(yīng)[23-25]。盡管目前在CAR-T治療的臨床試驗(yàn)中還未有類似報(bào)道，但基于兩種治療技術(shù)相似性，接受CAR-T細(xì)胞治療患者也有發(fā)生交叉毒副反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
1.3過敏反應(yīng)及TLS
Maus等[26]在對(duì)胸膜間皮瘤患者進(jìn)行CAR-T治療的臨床試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)一位接受過多次自體CAR-me-sothelin輸注的患者，在第3次輸注結(jié)束后1 min內(nèi)，出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致心臟驟停。未接受過化療的腫瘤患者進(jìn)行CAR-T細(xì)胞輸注后，部分患者出現(xiàn)了TLS[10]，說明此類TLS與化療無明顯關(guān)系。
1.4細(xì)胞因子釋放綜合征
在CAR-T輸注及預(yù)處理過程中，機(jī)體免疫細(xì)胞大量活化、溶解，導(dǎo)致細(xì)胞因子被大量釋放，從而引起全身免疫風(fēng)暴，即CRS。目前對(duì)CRS診斷的臨床共識(shí)包括：(1)連續(xù)發(fā)熱(>38℃)超過3d；(2)兩種細(xì)胞因子最大倍增數(shù)≥75倍，或一種細(xì)胞因子最大倍增數(shù)≥250倍；(3)至少有一種臨床毒性癥狀出現(xiàn)，包括低血壓、低氧血癥( SO．<90%)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（精神狀態(tài)改變、思維遲鈍、抽搐等）。
CRS所涉及的細(xì)胞因子主要包括IL-6、IFN一TNF、IL-2、IL-8和IL-10等[10，14，27-28]。Kochenderfer等[15]對(duì)一名患者輸注抗CD19 CAR-T細(xì)胞之后，毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度與血清中IFN一γ及TNF的水平相關(guān)。此外，也有相關(guān)文獻(xiàn)[3，18，29]報(bào)道腫瘤負(fù)荷與CRS的程度相關(guān)。因此，在CAR-T輸注前進(jìn)行治療評(píng)估對(duì)患者CRS控制及預(yù)后判斷具有重要意義。
但目前基于血清細(xì)胞因子水平檢測(cè)的CRS評(píng)估體系尚有待完善[30]。CRS對(duì)患者造成的影響是多方面的，其中高熱寒戰(zhàn)[1，5，10，27]、低血壓[2，5]、心臟輸出功能下降[27-28，31]、缺氧與肺水腫[2，5，27]、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常[14，15，32]、急性腎損傷[29，33]、貧血[4，33]、凝血功能異常[1，13，29]、B細(xì)胞成熟障礙[1，11，15]及神經(jīng)功能障礙[4，13，29]。是較為常見的CRS相關(guān)性毒副反應(yīng)（表1）。
目前通常使用CTCAE V 4.0標(biāo)準(zhǔn)界定免疫治療所造成CRS相關(guān)性不良事件[34]，但制定該標(biāo)準(zhǔn)的最初目的是規(guī)范單克隆抗體輸注后急性毒性反應(yīng)的處理，并非專門針對(duì)CAR-T細(xì)胞治療。隨著相關(guān)臨床試驗(yàn)的發(fā)展，近些年來各研究中心也提出了一些更適合CAR-T治療后CRS的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，如Davila等[2]提出將檢驗(yàn)指標(biāo)與臨床體征相結(jié)合的CRS分級(jí)制度，并定義了sCRS( sevier CRS)的概念，目前已經(jīng)被許多CAR-T治療中心所采用。Porter等[13]和Lee等[27]也分別基于CTCAE評(píng)價(jià)體系，提出了優(yōu)化T細(xì)胞療效評(píng)估的CRS評(píng)價(jià)體系。通過比較以上三種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)CAR-T相關(guān)CRS與其他免疫治療后的CRS反應(yīng)具有許多相似點(diǎn)，可加以參考，但不能隨意套用，設(shè)計(jì)并實(shí)施CAR-T臨床試驗(yàn)及治療的臨床醫(yī)學(xué)中心需在目前臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上形成共識(shí)并制定指南。
2 毒副反應(yīng)的預(yù)防與處理
2.1輸注CAR-T細(xì)胞前的預(yù)防措施
在CAR-T細(xì)胞輸注前，必須對(duì)腫瘤本身及患者一般情況進(jìn)行全面評(píng)估，美國(guó)國(guó)家癌癥研究院( NCI)對(duì)CAR-T細(xì)胞輸注患者制定了嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)（表2）。
對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大的患者，尤其是已侵犯骨髓的ALL及全身淋巴結(jié)廣泛受累的非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin§lymphoma，NHL）患者，研究者在化療或CAR-T輸注前可采用別嘌呤醇等預(yù)防TLS的出現(xiàn)[35]。
在輸注CAR-T前1 h內(nèi)，如無明確禁忌證，可預(yù)防性給予布洛芬預(yù)防高熱、苯海拉明及異丙嗪抗過敏和鎮(zhèn)靜；在輸注前做好保暖措施，以防止和減輕CAR-T急性輸注反應(yīng)。
2.2輸注CAR-T細(xì)胞后常見毒副反應(yīng)防治
依據(jù)NCI的經(jīng)驗(yàn)，腫瘤患者接受CAR-T細(xì)胞輸注后需至少住院觀察9d，并進(jìn)行密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)[36]。在住院期間，可每4h記錄體溫、心率、呼吸、血壓，如心率持續(xù)高于115次/min，可提高監(jiān)測(cè)頻率（1次/2 h）；每2d監(jiān)測(cè)血常規(guī)，關(guān)注血細(xì)胞代謝情況；每天檢測(cè)血尿酸、IL-6等細(xì)胞因子及C反應(yīng)蛋白，評(píng)估腎功能及體內(nèi)炎性反應(yīng)情況。
針對(duì)發(fā)熱，一般采用非固醇類抗炎藥( non ster-oidal anti-inflammatory drug，NSAID)及物理降溫措施控制。盡管在大多數(shù)CAR-T臨床試驗(yàn)中，糖皮質(zhì)激素及NSAID經(jīng)常被用于炎癥控制，但有研究者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素會(huì)影響CAR-T細(xì)胞的功能，應(yīng)避免使用；而對(duì)于NSAID，由于其有出血、胃黏膜損傷及腎功能損傷等并發(fā)癥的可能，也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。粒細(xì)胞缺乏癥患者如果出現(xiàn)高熱癥狀，首先考慮感染并按照相關(guān)臨床路徑進(jìn)行治療。由于CRS及感染均可產(chǎn)生發(fā)熱癥狀，因此在臨床治療時(shí)需檢測(cè)細(xì)胞因子水平加以鑒別。
CAR-T輸注后出現(xiàn)的CRS相關(guān)性低血壓必須引起重視并進(jìn)行早期處理，補(bǔ)液治療（5%葡萄糖生理鹽水或右旋糖酐）最為直接，但在容量復(fù)蘇時(shí)需考量血管滲出及肺水腫的可能，并做好相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。對(duì)于非容量不足的低血壓患者，需予血管活性藥物升壓治療。
對(duì)于一般接受CAR-T治療的患者，在輸注前應(yīng)完善心電圖、超聲心動(dòng)圖及肌鈣蛋白的檢測(cè)以制定基線標(biāo)準(zhǔn)，隨著輸注的進(jìn)行，原則上每2~3 d檢測(cè)1次，對(duì)于出現(xiàn)明顯低血壓，需予血管活性藥物維持血壓，甚至需進(jìn)入ICU的患者，密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化是必要的。CAR-T輸注造成的單一或多種血細(xì)胞減少，需進(jìn)行成分輸血或補(bǔ)償相應(yīng)血細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EPO、TPO等）。如果中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)少于0.5×l09/L，應(yīng)使用粒細(xì)胞集落刺激因子（如非格司亭），直到絕對(duì)計(jì)數(shù)大于1.5×l09lL；如果出現(xiàn)血紅蛋白低于80 g/L或者血小板低于20×l09/L的情況，需進(jìn)行成分輸血；如出現(xiàn)APTT時(shí)間延長(zhǎng)大于正常值的2倍，輸注新鮮冰凍血漿也是重要的手段，如血漿纖維蛋白原低于10 mg/L，需輸注冷沉淀。
2.3用于防治CRS的藥物
2.3.1 托珠單抗( tocilizumab) 托珠單抗是IL-6受體（IL-6R）抑制劑，臨床常用于治療風(fēng)濕免疫性疾病[37-38]，由于其對(duì)IL-6升高型CRS反應(yīng)的良好控制作用[2，13]，目前也作為CAR-T治療的常用藥。
在ALL、淋巴瘤和部分實(shí)體瘤的治療中，盡管托珠單抗有造成疾病完全復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[1，29]，但其可能確實(shí)具有削弱CAR-T細(xì)胞療效強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間的作用。Lee等[27]認(rèn)為，當(dāng)患者CRS大于3級(jí)時(shí)，在確定IL-6水平顯著高于基線后，均應(yīng)使用托珠單抗。目前托珠單抗的使用劑量一般為4~8 mg/kg，如果起始劑量尚不能改善CRS，可進(jìn)一步加大劑量或與糖皮質(zhì)激素等藥物聯(lián)合使用[27]。
NCI提出了以特定血流動(dòng)力學(xué)變化及器官功能指標(biāo)作為使用托珠單抗的指征，是否可以優(yōu)化對(duì)CRS的控制，還有待探討[36]，具體使用方法為：4—8mg/kg，靜脈輸注時(shí)間大于1 h；如必要，可再次使用4~8 mg/kg劑量，總劑量不超過800 mg。此外，由于血腦屏障的存在，托珠單抗對(duì)于改善CRS神經(jīng)毒性效果欠佳[27]。
2.3.2 依那西普( etanercept) TNF-αCRS的另一主要細(xì)胞因子，在CAR-T輸注前后對(duì)其進(jìn)行要引起重視[10，39]。依那西普通過與TNF-a結(jié)合，阻斷后者與TNF-a受體的配對(duì)，從而抑制TNF-a發(fā)揮生物學(xué)功能。
盡管目前尚無規(guī)范的臨床試驗(yàn)探討依那西普對(duì)于CRS的抑制作用，但依據(jù)一些腫瘤中心的臨床使用經(jīng)驗(yàn)（尚未發(fā)表），依那西普可以在一定程度上抑制TNF-a相關(guān)性CRS，具體使用指征及用量還需進(jìn)一步總結(jié)。
2.3.3 皮質(zhì)醇類藥物及其他制劑 皮質(zhì)醇類藥物已被證實(shí)對(duì)CAR-T輸注后CRS相關(guān)毒性有抑制作用[28-29]，但也阻斷了CAR-T細(xì)胞的殺瘤效赳[2，18]。各CAR-T臨床試驗(yàn)中心關(guān)于皮質(zhì)醇類藥物的給藥指征及方案各不相同，NCI建議僅在托珠單抗無法控制的CRS出現(xiàn)時(shí)，可給予甲基強(qiáng)的松龍1N2mg/( kg．12 h)[36]。其他免疫抑制藥物如司托西單抗和阿那白滯素等也作為備選藥物考慮用于CRS，但尚無法給出最優(yōu)化方案[27，40]。
2.4神經(jīng)系統(tǒng)毒副及應(yīng)的處理
CAR-T所產(chǎn)生神經(jīng)毒性的臨床處理較為復(fù)雜。由于托珠單抗分子量較大，很難通過血腦屏障，因此對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的治療作用較弱；相反，IL-6可通過血腦屏障與其中樞受體相結(jié)合，從而造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，因此如果在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候使用托珠單抗，將導(dǎo)致外周IL-6受體飽和，進(jìn)而升高血清中游離的IL-6水平，加重神經(jīng)系統(tǒng)毒性[41-42]。對(duì)于嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，應(yīng)完善腦脊液檢查，由于地塞米松具有良好的滲透性，通常被列為首選用藥[43]。當(dāng)出現(xiàn)顯著中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)( >3級(jí))或產(chǎn)生癲癇時(shí)，給予地塞米松10 mg/6 h，直到給予8個(gè)等同劑量并且毒性反應(yīng)明顯改善（<1級(jí)），并及時(shí)與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同診治，對(duì)于出現(xiàn)癲癇的患者需立即抗癲癇治療[36]。
2.5監(jiān)測(cè)CD19+B細(xì)胞功能
無論是在住院期間還是出院后門診隨診，接受抗CD19 CAR-T治療患者均需進(jìn)行B細(xì)胞檢測(cè)，B細(xì)胞成熟障礙也往往伴隨著低γ球蛋白血癥。這種抗體分泌能力障礙，一般可采用靜脈輸注丙種球蛋白的方式替代治療[13]。NCI建議若患者血清中IgG低于40 mg/L，將給予靜脈補(bǔ)充。
3 結(jié)語
目前CAR-T細(xì)胞治療尚處于臨床試驗(yàn)階段，在技術(shù)研發(fā)、細(xì)胞制備及臨床應(yīng)用各個(gè)環(huán)節(jié)還存在許多問題亟待解決，如何利用并發(fā)展該項(xiàng)新技術(shù)，需要不斷地創(chuàng)新和總結(jié)。CAR-T細(xì)胞治療所產(chǎn)生毒副反應(yīng)的個(gè)體差異較大，因此臨床處理應(yīng)做到密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、加強(qiáng)支持及合理用藥；在此基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步制定臨床參考路徑及診療指南。相信未來隨著CAR-T治療效應(yīng)及毒副反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制逐漸被闡明，采用CAR-T細(xì)胞治療腫瘤的前景將更加廣闊。