警惕！風(fēng)濕免疫疾病中不得不重視的問(wèn)題，還可能會(huì)影響身邊人，你知道嗎？
我國(guó)是結(jié)核高負(fù)擔(dān)的國(guó)家之一，在最新的WHO數(shù)據(jù)中，2019年我國(guó)新發(fā)結(jié)核患者達(dá)到83.3萬(wàn)，現(xiàn)存活動(dòng)性肺結(jié)核患者約有600萬(wàn)人[1] 。風(fēng)濕病患者免疫系統(tǒng)功能紊亂，加之需要經(jīng)常使用激素、生物制劑和免疫抑制劑治療控制病情，因此，這類免疫力低下的患者易于繼發(fā)各類感染。針對(duì)自身免疫疾病患者，其結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約為普通人群的2-16倍，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者結(jié)核病患病率本身就比普通人群高4倍[2-3]。同時(shí)，風(fēng)濕病可累及全身多器官臟器，臨床表現(xiàn)多種多樣，而結(jié)核分枝桿菌感染可表現(xiàn)為漿膜炎、皮疹及模擬血管炎等表現(xiàn)，給各自的診斷帶來(lái)挑戰(zhàn)。因此，結(jié)核感染應(yīng)引起風(fēng)濕科醫(yī)師和患者的重視。
風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染的原因
風(fēng)濕免疫性疾病患者并發(fā)結(jié)核感染的易感因素是多方面的。首先，風(fēng)濕免疫性疾病患者本身即存在免疫系統(tǒng)的異常，患者Fcγ受體的基因表達(dá)異常和基因編碼甘露糖黏附凝集素水平下降是導(dǎo)致各種感染概率增加的原因之一。其次，糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用，使得機(jī)體的天然免疫及獲得性免疫功能下降，這包括對(duì)淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞功能的抑制，以及免疫復(fù)合物清除能力下降、遲發(fā)型超敏反應(yīng)減弱。另外，生物制劑的臨床應(yīng)用可使結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）能夠促進(jìn)受結(jié)核分枝桿菌感染組織周圍肉芽腫的形成，以防止結(jié)核分枝桿菌的擴(kuò)散，而TNF-α拮抗劑可通過(guò)誘導(dǎo)體內(nèi)TNF-α水平的變化破壞肉芽腫的完整性。因此，阻斷TNF-α后可導(dǎo)致對(duì)結(jié)核易感[4-5]。
結(jié)核病篩查的重要性：大大降低風(fēng)濕病患者活動(dòng)性結(jié)核發(fā)病率
風(fēng)濕免疫性疾病需長(zhǎng)期進(jìn)行藥物治療，主要以糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、TNF-α等生物制劑應(yīng)用為主，這將導(dǎo)致機(jī)體免疫功能不同程度的下降，使得患者對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的易感性增加。鄭男等研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕病患者無(wú)潛伏結(jié)核感染時(shí)結(jié)核病發(fā)病密度為 271.8/10 萬(wàn)人年，而風(fēng)濕病患者合并潛伏結(jié)核感染時(shí)結(jié)核發(fā)病密度為 3687.9/10 萬(wàn)人年［6］， 均較中國(guó)普通人群結(jié)核發(fā)病密度 41.13/10 萬(wàn)人年［7］高。張然等統(tǒng)計(jì)的2682例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中結(jié)核病患病率為3.47%（93/2682），肺外結(jié)核發(fā)病率為 51.6%（48/93），結(jié)核病死率為 13.4%［8］。兩項(xiàng)結(jié)果基本一致，因此，對(duì)風(fēng)濕病患者進(jìn)行結(jié)核感染篩查，并對(duì)有高危風(fēng)險(xiǎn)活化的LTBI患者進(jìn)行預(yù)防性治療能大大降低風(fēng)濕病患者活動(dòng)性結(jié)核發(fā)病率。
風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)結(jié)核感染分布的情況
上述研究發(fā)現(xiàn)［9-10］，風(fēng)濕免疫性疾病患者中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）、強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis,AS），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）類患者的并發(fā)結(jié)核感染率較高，因此，臨床醫(yī)生在治療中需加強(qiáng)此類患者的抗感染治療及潛伏結(jié)核感染篩查，同時(shí)需提升相關(guān)結(jié)核預(yù)防控制意識(shí)。
《TNF拮抗劑應(yīng)用中結(jié)核病預(yù)防與管理專家共識(shí)》要點(diǎn)
1.每位準(zhǔn)備接受TNF拮抗劑治療的患者都應(yīng)在用藥前進(jìn)行結(jié)核病篩查
1) LTBI以及陳舊性結(jié)核病患者在接受TNF拮抗劑治療前，需給予預(yù)防性抗結(jié)核治療2) 活動(dòng)性結(jié)核病與結(jié)核感染(狀態(tài))的患者不推薦TNF拮抗劑治療，且需請(qǐng)專科醫(yī)生給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療
2.篩查方法
1) 詳細(xì)詢問(wèn)結(jié)核病相關(guān)病史，包括危險(xiǎn)因素評(píng)估、結(jié)核病史、接觸史、治療史、既往接種卡介苗的情況2)輔助檢查：胸部X線片、TST和(或)IGRAs，必要時(shí)可補(bǔ)充胸部CT檢查
1/有條件者建議優(yōu)選IGRAs檢測(cè)
2/尤其對(duì)于結(jié)核病及非結(jié)核分支桿菌感染的高發(fā)區(qū)人群、卡介苗接種者、曾接受過(guò)免疫抑制治療的患者、合并糖尿病的患者、TST硬結(jié)≥10mm的患者，采用IGRAs檢測(cè)相對(duì)必要
3/胸部CT較胸部X線片更可靠，病情需要時(shí)，可檢查胸部CT
3.預(yù)防性抗結(jié)核治療的適用人群
1)LTBl人群：IGRAs陽(yáng)性或TST硬結(jié)≥10mm。且無(wú)結(jié)核病中毒癥狀，胸部X線片正常的患者
2)陳舊性結(jié)核病患者：既往有或無(wú)結(jié)核病史，胸部X線片胸部CT等檢查證實(shí)為陳舊性結(jié)核病，但從未經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療的患者3)必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診，決定是否給予預(yù)防性抗結(jié)核治療
4.患者在接受TNF拮抗劑治療的過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，警惕LTBI的活化以及新發(fā)結(jié)核感染
1) 監(jiān)測(cè)方法
1/常規(guī)方法：臨床癥狀、體征，胸部X線片，有條件者同時(shí)監(jiān)測(cè)IGRAs
2/如出現(xiàn)可疑結(jié)核癥狀，則進(jìn)一步完善肺結(jié)核的病原學(xué)檢查。同時(shí)，TNF拮抗劑相關(guān)結(jié)核以肺外結(jié)核病多見(jiàn)，臨床上應(yīng)予以警惕
2) 監(jiān)測(cè)頻率
1/用藥后第3、6個(gè)月復(fù)查，之后每6個(gè)月復(fù)查1次，直到停藥后3個(gè)月
2/對(duì)于應(yīng)用單克隆抗體類TNF拮抗劑的患者，以及具有高危因素的人群，建議適當(dāng)增加隨訪頻率
3/若患者在治療中出現(xiàn)可疑結(jié)核癥狀，應(yīng)隨時(shí)就診
5.對(duì)于具有結(jié)核高危因素、經(jīng)病情評(píng)估后需使用TNF拮抗劑治療的患者，推薦使用融合蛋白類TNF拮抗劑，如依那西普，其次考慮單克隆抗體類TNF拮抗劑，如英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗
風(fēng)濕疾病患者用藥前需關(guān)注結(jié)核感染的狀態(tài)
使用生物制劑類藥物（如托法替布等）治療的患者發(fā)生可導(dǎo)致住院或死亡的嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，絕大部分生物制劑類藥物說(shuō)明書(shū)的注意事項(xiàng)也明確接受生物制劑藥物治療前，對(duì)風(fēng)濕免疫疾病患者進(jìn)行潛伏性或活動(dòng)性感染的評(píng)價(jià)和檢測(cè)是十分必要的。同時(shí)，對(duì)具有潛伏性或活動(dòng)性結(jié)核病既往病史的患者中開(kāi)始進(jìn)行給藥之前，還應(yīng)該考慮進(jìn)行抗結(jié)核治療。
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迪澳生物“雙因子”創(chuàng)新技術(shù)：結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查的“放大鏡”，活動(dòng)性結(jié)核病的“警報(bào)器”
DeFine.TB?結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞因子（IFN-γ和IL-2）檢測(cè)試劑是“十三五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)傳染病防治專項(xiàng)成果轉(zhuǎn)化產(chǎn)品，是目前國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批的“雙因子”聯(lián)合檢測(cè)試劑，檢測(cè)特異性的細(xì)胞因子IFN-γ和IL-2，對(duì)于潛伏感染的風(fēng)濕免疫疾病患者能及時(shí)、準(zhǔn)確的進(jìn)行結(jié)核病篩查，雙因子雙陽(yáng)的檢測(cè)結(jié)果可以警示風(fēng)濕免疫疾病患者中的活動(dòng)性結(jié)核病患者。雙管齊下，更好的服務(wù)臨床和患者，幫助臨床制定全面的治療方案，服務(wù)患者接受更精準(zhǔn)的治療。
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