雖然免疫檢查點抑制劑（ICI）療法現已取得了突破性的進展，但也不是在所有患者中都具有理想的療效。

目前在臨床上使用的生物標記包括PD-L1以及MSI-H / dMMR，但因其靈敏度和特異性均不佳，所以為了尋求更好的ICI治療反應預測，腫瘤突變負荷(tumor mutational burden, TMB) 作為新興的生物標志物出現，此前TMB的獲批也是引起了較多爭議。

關于TMB
TMB是指特定基因組區域內體細胞非同義突變的個數，通常用每兆堿基多少個突變表示（mut/Mb），在早期研究中也直接以突變數量表示。TMB可以間接反映腫瘤產生新抗原的能力和程度，預測多種腫瘤的免疫治療療效。

在不同的腫瘤類型之間以及在相同的腫瘤類型內，TMB值都可以有很大差異。此外，盡管不是所有的腫瘤類型的TMB都高，但是總會有幾個TMB高的患者。因此與MSI-H / dMMR生物標志物類似，由于其具有腫瘤不可預知的適應癥，TMB也是有望在多種腫瘤類型中作為生物標志物使用。

目前免疫治療確定的3個標志物—TMB，MSI 和 PD-L1 表達之間：

• 同時具備 3 個標志物的患者比例僅為 0.6%
• MSI-H和TMB-H似乎具有一定的相關性，83%的MSI-H患者同時為TMB-H，而只有16%的TMB-H是MSI-H
• TMB和PD-L1則相互獨立，同時TMB-H和PD-L1陽性者對ICI反應最佳

TMB的臨床研究
2014年首次在黑色素瘤中發現了 TMB 和CTLA-4 抗體的療效具有相關性。

2015年，回顧接受帕博利珠單抗治療的非小細胞肺癌（NSCLC）患者數據，發現具有更高 TMB 的患者具有持續臨床獲益和無進展生存期（PFS）改善，這也提供了TMB和PD-L1可能作為獨立生物標志物的證據。

2018年NCCN 指南首次將 TMB 列入 NSCLC 患者的免疫治療療效預測標志物。

TMB作為生物標志物的用途不僅限于NSCLC，在KEYNOTE-158研究中，在肛管癌、膽管癌等10種不同實體瘤發現，TMB-H（≥ 10 mut/Mb）的患者使用帕博利珠單抗比 TMB＜10 mut/Mb 的患者具有更高的 ORR（29% vs 6%）。

2020 年 6 月FDA批準了帕博利珠單抗單藥用于標準治療后進展的晚期 TMB-H（≥ 10 mut/Mb）患者，FoundationOne CDx 為同時獲批的伴隨診斷。

TMB的影響因素
盡管TMB是一個很有前途的生物標記物，但仍有一些問題存在，其可被很多因素所影響。包括不同癌種，內在遺傳/分子因素，腫瘤微環境改變，外界致癌原，不同檢測方法和不同界值都可能造成 TMB 缺乏異質性，而使之不能作為準確的反應預測因子。
腫瘤類型：TMB-H的定義或臨界值、TMB變異
檢測樣本：樣本質量、樣本數量
檢測方法：Panel大小、測序深度、覆蓋范圍、WES
生物特征：異質性、致癌原

TMB 在不同瘤種，生物特征和患者特征都有不同，并和拷貝數變異（CNV）也具有一定的相關性。

TMB檢測方法
目前行業內公認的TMB檢測的金標準是對腫瘤和匹配的“正?！苯M織進行全外顯子組測序（WES，whole exome sequencing），以去除生殖系變異。但考慮到經濟成本，目前市場上大多數常以大panel作為TMB檢測的替代方案，為準確性考慮，其覆蓋范圍應 ≥ 1.0 Mb，測序深度 ≥ 500×。

知名大panel就是2017年底在美國獲批的Foundation One CDx（324基因）和MSK-IMPACT （468基因），被證實能達到與WES高度的相關性。

然而，這種高度相關性只是針對某一癌種而言的。TMB 的中位值和分布范圍在不同癌種中有所不同，因此，在各個癌種中分別確定界值十分重要，不同靶向測序 panel 的 TMB 不能通用。

綜上在使用TMB時，應結合瘤種、人口特征、基因特征和檢測方法綜合解讀。此外，相較于采取有限單一的生物標志物，當TMB與PD-L1等其他生物標志物聯合使用時，TMB可能發揮其最大的用處，這也是篩選免疫獲益人群的更好方法。

菁良TMB質控品
目前TMB作為臨床生物標記物的真正有效性仍在臨床試驗中進行評估，還需要更多的數據和證據來支持這種生物標記物在病理學實踐中的常規實施。

TMB計量法標準化是行業內各方都在積極推動的目標，且使其標準化也將極大地促進TMB作為常規生物標記物應用于臨床實踐。

菁良基因配對TMB質控品來源于同一病人樣本的腫瘤細胞和白細胞，質控品進行WES測序，計算配對樣本TMB值，及進行ddPCR驗證。